1975年，Thomson首次提出了“肛垫”的概念：即肛垫是由肛管内壁黏膜、血管、纤维支持结构共同构成的正常组织，是人体正常的解剖结构。
其解剖位置位于齿状线上方宽约1.5厘米的直肠柱区，该区呈现环形增厚，借Y形沟分割为右前、右后及左侧正中三块。
肛垫上皮内感觉神经末梢感受器极为丰富，是肛门排便反射中的重要感受装置，并对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，在欲排便时能起到警报及保护作用。
肛垫借助痔静脉丛充血（提供15%～20%的肛门静息压）维持肛门自制，提供衬垫保护肛管括约肌，对维持肛门自制功能有无法替代的作用。
临床中当其发生病理性改变或异常移位、肿胀而出现临床症状时称之为痔。
随着对痔病因的不断探索，1983年德国克伦堡第九届国际痔科专题研讨会上，一致确认痔病的新病因为“肛垫下移学说”：痔病是由肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和异常移位而产生的一类疾病，之后肛垫下移学说被广泛接受。
1998年意大利学者Longo依据该学说，首次采用特制的吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层组织予以环形切除，用来治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔。
结果证实，该手术方式不破坏肛垫的正常生理功能，尽大限度地保护了肛门的精细控便感觉，同时悬吊固定了滑脱组织，阻断了痔核的部分血液供应，将病理状态的肛管直肠恢复到了正常的解剖结构。
由于其手术时间较短、术中出血较少、术后疼痛较轻、住院时间较短和恢复日常生活工作较快等优点，及顺应现代快速康复外科微痛微创化的新理念，在欧美国家迅速扩大开展应用。
随着痔上黏膜环形切除钉合术的不断应用，热点与难点问题不断涌现，有共识也有争论。
2000年上海的姚礼庆教授率先在国内引进开展此手术，但是随着病例的增加，观察随访时间的延长，手术并发症日益显现。
同时，在欧美国家大量回顾性研究及Meta分析也表明，痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）与传统痔外剥内扎手术相比，虽总的并发症发生率并无显著差异，但可导致吻合口狭窄、直肠出血、直肠阴道瘘等严重的并发症。
因此，国内外许多的临床医师开始了多种改良的痔上黏膜环形切除钉合术，结果，大量临床随机对照试验（RCT）表明基于痔上黏膜环形切除钉合术的多项改良技术均可减少并发症。
痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）的临床应用
在意大利，SammarcoG医师团队于2001年至2007年间做了一项回顾性观察研究，他们选取了Ⅲ期、Ⅳ期的环状混合痔患者160例，分别给予痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）和Milligan-Morgan痔切除术（M-M），然后评估患者的临床疗效。
结果发现两组患者的临床疗效无明显差异，所以他们认为该技术为痔脱垂治疗史上的一个重要的改进，并指出Ⅲ期、Ⅳ期的环状混合痔是PPH手术的良好适应证。
VerreL医师团队也进行了一个前瞻性随机对照研究，他们对122例Ⅲ期、Ⅳ期内痔患者分别给予痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）和经肛门痔动脉结扎术（THD）。
每个患者随访3个月，评估其临床疗效及术后出血、疼痛、排便困难等指标，结果同样表明痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）的近期疗效显著优于经肛门痔动脉结扎术（THD），且调查发现其在Ⅲ期、Ⅳ期内痔患者治疗中应用最为广泛。
MiloneM等人为进一步评价PPH手术的疗效做了大样本对照比较，他们选取Ⅲ期、Ⅳ期混合痔患者693例，分别给予传统痔切除术（M-M）、痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）和LigaSure痔切除术。
结果PPH组的临床疗效显著优于另两组，并在PPH组得到了一个非常低的术后疼痛发生率（VAS疼痛评分术后第1天为2.47±1.1，术后第7天1.34±0.7，术后2周0.51±0.1）；此外，PPH组还获得了更高的患者满意度（术后2周满意度624例，术后1年满意度658例）。
认为痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）是手术治疗Ⅲ期、Ⅳ期混合痔的一个重要改进，值得推广。
痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）的并发症及其原因
PPH的术后并发症主要包括腹胀、腹痛、吻合口出血、肛门疼痛、尿潴留、复发、残留皮赘、肛门坠胀感、里急后重、肛门异物感、直肠憩室、吻合口狭窄、局部感染等，还包括直肠穿孔、盆腔脓肿、直肠阴道瘘、腹膜后及腹腔内出血等严重且临床罕见的并发症。
国内王国强等在吻合器痔上黏膜环切术的近远期疗效及并发症评价的Meta分析一文中指出，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）在近期疗效及安全性方面有显著优势，其缺点是治疗费用高，自费比例较大；长期随访发现其痔块脱垂复发率(13.43％)及2次手术率(11.93％)较高。
CheethamMj等在对301例吻合器痔上黏膜环切术患者的长期随访中发现，有3例患者存在排便紧迫感和肛门疼痛等症状，最后确定为吻合口狭窄。另有3例复发，需要进一步的手术去解除症状。
结论：虽然吻合器痔切除术能在短期内解除患者的痛苦，以使病患很快返回工作，但术后可能出现严重并发症，如吻合口狭窄，其远期疗效比如复发脱垂率目前仍存在争议。
他们认为，在远期疗效方面，PPH术后复发脱垂率、再次手术率均较MM术高。
基于痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）的改良技术
痔病是人类特有的常见病，对于重度脱垂性痔病只有实施手术才可能解除症状，然而，由于术后疼痛不但让患者望而却步，也让广大临床医师较为头痛。
PPH技术具有术中出血少、手术时间短、术后疼痛轻、创伤小、能较快恢复日常工作生活等优势，开辟了痔病治疗的新纪元，后来随着长期随访发现该技术可能产生多种严重并罕见的并发症，不断被临床医师所改良。
近15年来，随着PPH技术的广泛普及和大力推广，以及实施手术例数的增多，对该技术的术后并发症的报道日益增多，并越来越引起临床医师的重视，如何预防和治疗其术后并发症越来越显得尤为重要。
德国手术团队，改良了PPH技术，采用四点缝合，从后象限开始顺时针方向做黏膜下层荷包缝合，分别在截石位6、9、12、3点处做牵引缝合。然后，轻拉缝线检查是否均匀环形闭合。
向前轻推肛门镜改变肛门直肠角，方便PPH吻合器插入，缝线紧绕吻合器轴上，关闭吻合器保持1分钟，然后激发再保持1分钟，轻轻取出吻合器。
该改良PPH技术，着重改良了荷包缝合技术，保留了原有保护肛垫的技术优势。
结果205例患者，男性146例（71%），女性59例（占29%），平均手术时间31分钟，没有严重的疼痛、出血、血肿、失禁、血栓形成等并发症。
选择性痔上黏膜切除术（TST）是将中医分段齿形结扎术与PPH术相结合的技术，术中保留患者的黏膜桥和皮桥，且术中的结扎区能够呈齿形分布，可以有效地纠正痔病病变部位的病理结构，是PPH技术的另一种改良。
其手术持续时间短、住院时间短、术后肛门疼痛症状较轻、吻合口狭窄与肛门水肿发生率低，手术后大、小便较通畅，对肛门功能损伤小，疗效确切。
痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）采用特制的肛肠吻合器将直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除，用于治疗Ⅲ期、Ⅳ期内痔或混合痔，不破坏肛垫正常生理功能。
尽大限度地保护肛门精细控便感觉，同时将滑脱组织悬吊固定，阻断痔核的部分血液供应，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖结构。
具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短和恢复日常生活工作较快等优势，且顺应现代快速康复外科微痛微创化的新理念。
但是随着实施手术例数的增多，对该技术的术后并发症的报道日益增多。英国的Pertersen等报道术后吻合口狭窄的发生率达3.1%，且大都发生在术后100天之内。
大量研究表明，PPH手术短期疗效显著，因为出现了复发及吻合口狭窄等严重并发症，其长期疗效不容乐观，如何预防和治疗其术后并发症越来越显得尤为重要。
而严格掌握手术适应证，加强手术技巧训练，改良并规范基于PPH理论的混合痔手术，使得其改良手术既能保留原有PPH的技术优势，又能避免PPH手术后形成的紧箍状吻合环所带来的狭窄风险。
保证最大限度地切除病变组织以减少复发，这必将会促进肛肠学科的发展，对人类防治痔病将产生积极的作用。
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